آخرین راهکارهای درمان زخم پای دیابتی

درمانهای جدید

رویکردهای متعددی برای درمان زخم پای دیابتی گزارش شده اند که می توانند باعث بهبود زخم شوند، مانند بسته شدن زخم با کمک دستگاه ایجاد کننده خلأ (VAC)، استفاده از پوششهای نیمه تراوای پلیمریک، که کاملا اندازه بیمار باشند و کاربرد محصولاتی، همچون فاکتور رشد مشتق از پلاکت.

▪ بسته شدن زخم با کمک دستگاه ایجادکننده خلأ: VAC  این روش با ایجاد فشار منفی در زخم، سبب کاهش ادم اطراف زخم، تحریک جریان خون در آن و افزایش میزان تشکیل گرانولاسیون بافتی میشود. در یک کارآزمایی بالینی درمان با VAC با درمان مرطوب زخم (هیدروژلها و آلژیناتهای اولیه) مقایسه شد، گروه بزرگی از بیماران مبتلا به زخمهای درجه ۲ و ۳ واگنر با خونرسانی مناسب عروقی که تحت درمان با VAC قرار داشتند، با بهبود کامل زخم مواجه شدند (۴۳ درصد در مقابل ۲۹ درصد گروه شاهد). همچنین نشان داده شده که VAC در بهبود زخم در بیماران مبتلا به دیابت پس از آمپوتاسیون نسبی پا نیز موثر است. با این حال، هنوز نقش VAC در درمان زخمهای دیابتی پا به خوبی مشخص نشده است.

▪ جایگزینهای پوستی: معادلهای پوست انسانی در بیماران دیابتی مبتلا به زخمهای غیرعفونی، ایسکمی نشده و مزمن پلانتار مورد ارزیابی قرار گرفته اند. در یک مطالعه، میزان بهبود زخم را با کاربرد هفتگی پوستهای پیوند زده شده (Graft skin) در مدت ۴ هفته، در مقایسه با درمانهای رایج مقایسه کرده که این روش، اثر کارآمدتری در درمان کامل زخمها داشته است. جایگزینهای پوستی که با روش بیومهندسی تولید میشوند، مانند درماگرافت (Dermagraft) و (Apligraft) نیز برای درمان زخمهای بهبود نیافته دیابتی پا در دسترس قراردارند.

▪ فاکتورهای رشد: فاکتورهای رشد مشتق از پلاکت که به فرم ژل هستند، مانند بکاپلرمین (Becaplermin)، به وسیله اداره نظارت بر غذا و داروی آمریکا تایید شده و به عنوان درمان کمکی در زخمهای پای دیابتی استفاده میشوند. این عامل، پرولیفراسیون سلولی و رگسازی را تحریک میکند. به هر حال استفاده از این نوع عوامل هزینه زیادی دارد و گزارشهایی مبنی بر افزایش میزان مرگ و میر ثانویه بیماران، به علت بروز بدخیمی در بیماران درمان شده با تیوب بکاپلرمین (تعداد ۳ تیوب یا بیشتر) دیده میشوند.
▪ عوامل دیگر: کارآزمایی های کوچک دیگر حاکی از اثر بخشی عوامل موضعی جلدی هستند. در یک مطالعه تصادفی سازی شده، استفاده از محلول 5/0 درصد ترتینوئین، برای ۱۰ بار در روز و به دنبال آن، ژل ید برای ۴ هفته باعث بهبود کامل ۴۶ درصد زخمها در بیماران شده، در حالی که در گروه شاهد تنها ۱۸ درصد زخمها بهبود یافته اند. علاوه بر این تحریک الکتریکی نزدیک زخم نیز میتواند به بهبود آهسته زخم کمک کند.

▪ استفاده از اکسیژن پرفشار(HBO)  :درمان با اکسیژن پرفشار باعث درمان سریع زخمها میشود، هر چند مطالعاتی که این گزارشها را ارایه نموده اند، بیشتر مشاهده ای بوده و کارآزمایی های تصادفی سازی شده اندکی که حجم نمونه پایینی هم داشته اند، به این موضوع پرداخته اند. در یکی از این مطالعات، ۷۰ بیمار مبتلا به زخمهای ایسکمی شدید پا (واگنر درجه ۳ و ۴) که با اکسیژن پرفشار درمان شدند، تحت بررسی قرار گرفتند که میزان آمپوتاسیون در گروه مورد نظر، ۹ درصد و در گروه شاهد ۳۳ درصد گزارش شد. اندیکاسیونهای درمان با اکسیژن پرفشار در درمان زخمهای دیابتی بهبود نیافته ی پا همچنان نامشخص است.

▪ سلولهای بنیادی اندوتلیال: (EPCs) این سلولها نقش اساسی در بهبود زخمها دارند. در واقع این سلولها در تشکیل عروق خونی جدید در نواحی دارای هیپوکسی مشارکت فعال دارند. فعالسازی و به حرکت در آوردن EPCها به طرف مناطق ایسکمی در بیماران دیابتی با اختلال همراه است. هیپراکسی (اکسیژن پرفشار) به طور موثری حرکت  EPC ها را تحریک میکند، اما آنها را به محل زخم نمیرساند.

به هر حال در مدلهای حیوانی (موش)، استفاده اشتراکی از کموکین ها (فاکتور آلفا ـ یک مشتق از سلولهای استرومال یا (SDF- alpha) ، به حرکت EPCهای تحریک شده به سوی محل زخم منجر شده اند. این داده ها حاکی از آن هستند که ترکیب درمانی با اکسیژن پرفشار با استفاده از SDF-۱ alpha میتواند موجب بهبود زخم در بیماران مبتلا به دیابت شوند و علاوه بر آن ممکن است توضیح دهند که چرا پس از درمان تنها با اکسیژن پرفشار، عدم بهبود یکنواختی در زخمهای پای دیابتی دیده میشود.

راهکارها

دستورالعملهای انجمن دیابت آمریکا برای مراقبت از پا را میتوان به صورت زیر خلاصه کرد:

·        سالانه در بیماران مبتلا به دیابت ارزیابی جامعی از پا به عمل آورید تا عوامل خطری که زخمها و آمپوتاسیون را پیش بینی میکنند، تشخیص داده شوند. در هر معاینه روتین و معمولی، معاینه بصری پا فراموش نشود ارزیابی جامع پا میتواند در واحدهای مراقبتهای اولیه انجام شود که باید به یکنواختی پوست، به خصوص میان انگشت شست و زیر سر متاتارسالها توجه شود. وجود اریتمی، گرمی یا تشکیل کالوس ممکن است وجود نواحی آسیب بافتی را مشخص کنند. باید بدشکلی های استخوانی، تحرک مفصلی ، حرکت و تعادل بیمار نیز بررسی شود.

·        جهت بررسی از دست رفتن حس محافظتی از مونوفیلامنتهای-g ,5.07)Semmes-Weinstein ۱۰)همراه با ارزیابی یکی از موارد زیر در مناطق خاص پا استفاده کنید:  رفلکسهای زانو، احساس ارتعاش با دیاپازون ۱۲۸ هرتزی، احساس خلیدن با نوک سنجاق یا حد آستانه درک ارتعاش با بیوتزیومتر (Biothesiometer)

·        بیماری عروق محیطی را بررسی کنید (سابقه لنگش را سوال کنید) و پالسهای پدالی را ارزیابی نمایید. شاخص زانویی ـ بازویی را در افراد بالای ۵۰ سال و در افراد جوان، در صورت داشتن عوامل خطر محاسبه کنید؛ چراکه بسیاری از بیماران مبتلا به بیماری عروق محیطی بدون علامت هستند.

·        در صورتی که بیمار در معرض خطر بالا باشد، او را به متخصص مربوطه ارجاع دهید.

اقتباس از: www.salamatiran.com